Naukowe hity: Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) ogłosiło naukowe hity roku 2009.
Naukowe hity: Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) ogłosiło naukowe hity roku 2009.
Źródło informacji:
Nicholas J. Petrelli et al. Clinical Cancer Advances 2009: Major Research Advances in Cancer Treatment, Prevention, and Screening—A Report From the American Society of Clinical Oncology, Journal of Clinical Oncology, Vol 27, 2009
Autor doniesienia:
lek. Kamil Zalewski
Co roku Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) dokonuje przeglądu badań w dziedzinie onkologii i wskazuje te, które wywarły największy wpływ na leczenie pacjentów. Autorzy tegorocznego raportu wskazują 51 ważnych badań z których 15 zostało uznane jako badania mogące w istotny sposób zmniejszyć umieralność z powodu chorób nowotworowych. Wśród docenionych badań znalazły się min. pięć prac związane z leczeniem raka piersi i nowotworów ginekologicznych.
Spośród badań nad nowotworami ginekologicznymi autorzy raportu docenili badanie niezwykle ważne dla monitorowania stanu pacjentek po zakończonym leczeniu raka jajnika. Innymi pracami, które zwróciły na siebie uwagę były te pozwalające inaczej spojrzeć na leczenie raka piersi u kobiet po 65 roku życia, a także badanie pokazujące, że szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) jest także skuteczna u kobiet w wieku 24-45 lat.
Oznaczanie poziomu markera CA 125 celem wczesnego wykrycia wznowy po zakończonym leczeniu raka jajnika nie zmienia wyników leczenia. Badacze tego pierwszego jak do tej pory i jedynego w swoim rodzaju badania, pokazali, że podejmowanie decyzji o wczesnym rozpoczęciu leczenia bezobjawowej wznowy raka jajnika w oparciu o wzrost poziomu markera CA 125 nie poprawia przeżyć całkowitych w porównaniu z grupą pacjentek, u których leczenie było włączane z chwilą wystąpienia objawów. Fakt ten może mieć istotny wpływ na poprawę jakości życia pacjentek nie tylko ze względu na bezpieczne odroczenie obciążającego leczenia ale także z powodu zmniejszenia stresu, związanego z oczekiwaniem na kolejne wyniki badań określających poziom CA 125.
W badaniu porównywano całkowite przeżycia w grupie kobiet z remisją po zakończonym leczeniu raka jajnika, u których leczenie drugiej linii rozpoczynano albo opierając się na wzroście poziomu markera CA 125, albo dopiero w momencie wystąpienia objawów choroby (np. dolegliwości bólowe, wzdęcia). Okazało się, że pomimo rozpoczęcia chemioterapii drugiej linii nawet o 5 miesięcy wcześniej, całkowite przeżycia w obydwu grupach były podobne (41 miesięcy od zakończenia leczenia pierwszego rzutu) (Rustin GJ, van der Burg ME: A randomized trial in ovarian cancer (OC) of early treatment of relapse based on CA125 level alone versus delayed treatment based on conventional clinical indicators (MRCOV05/EORTC 55955 trials). J Clin Oncol 27: 18s, 2009 (suppl; abstr 1))
Chemioterapia wielolekowa w leczeniu raka piersi u starszych kobiet skuteczniejsza od leczenie capecitabiną w monoterapii. Onkolodzy od lat spierali się, czy starsze kobiety chore na raka piersi lepiej tolerują jednym chemioterapeutykiem, czy też standardowo stosowaną trzylekową chemioterapię mogącą powodować szereg działań niepożądanych. Tymczasem, duże randomizowane badanie Cancer and Leukemia Group B pokazało, że monoterapia cepecitabiną jest mniej skuteczna niż standardowa terapia wielolekowa u kobiet w wieku 65 lat i starszych z rozpoznanym wczesnym rakiem piersi. Badanie pokazało, że ryzyko wystąpienia wznowy i zgonu wśród pacjentek otrzymujących cepecitabine w monoterapii było blisko dwukrotnie większe w porównaniu z tymi pacjentkami, które otrzymywały leczenie oparte na cyklofosfamidzie z metotreksatem i fluoracylem lub cyklofosfamidzie z doksorubicyną. W czasie trzyletniego okresu obserwacji czas do wznowy i całkowite przeżycia dla grupy cepecitabiny wynosiły odpowiednio 68% i 86% podczas gdy w grupie terapii wieloklekowej 85% i 91%. (Muss HB, Berry DA, Cirrincione CT, et al: Adjuvant chemotherapy in older women with early-stage breast cancer. N Engl J Med 360:2055-2065, 2009)
Szczepionka przeciwko wirusowi ludzkiego brodawczaka (HPV) skuteczna w grupie starszych kobiet. Duże wieloośrodkowe badanie pokazało, że szczepionka jest skuteczna w 90.5% przypadków w zapobieganiu infekcjom HPV, a także rozwojowi związanych z nią łagodnych i złośliwych zmian u kobiet w grupie wiekowej 24-46 lat. Pacjentki włączone do badania otrzymały 3 dawki czterowalentnej szczepionki i były obserwowane przez okres co najmniej dwóch lat. (Munoz N, Manalastas R Jr, Pitisuttithum P, et al: Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6,11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: A randomised, double-blind trial. Lancet 373:1949- 1957, 2009)
Oprócz wyżej wymienionych badań, ocenionych jako mające istotny wpływ na leczenie pacjentów, komitet ASCO wyróżnił między innymi badania prowadzone nad rakiem piersi.
Profilaktyczne usunięcie przydatków redukuje ryzyko wystąpienia raka piersi i jajnika u pacjentek z grupy podwyższonego ryzyka(nosicielek mutacji w genie BRCA). Analiza 10 prac opublikowanych między 1999 a 2007 rokiem pokazuje, że chirurgiczne usunięcie jajników i jajowodów u nosicielek mutacji w genie BRCA zmniejsza ryzyko wystąpienia raka piersi o 51%, a raka jajników i jajowodów o 79%. Ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiety z mutacją w genie BRCA1 i BRCA2 wynosi 84% a raka jajnika i jajowodów 46%. Autorzy wskazują, że przeprowadzona przez nich analiza w sposób pozwala w zrozumiały sposób przedstawić pacjentkom korzyści wynikające z profilaktycznego zabiegu chirurgicznego. (Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM: Metaanalysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 101:80-87, 2009)
Komputerowo wspomagany system oceny mammogramów zwiększa liczbę prawidłowo zinterpretowanych obrazów. Dotychczas opublikowane prace pokazały, że ocena mammogramów przez dwóch specjalistów (podwójne czytanie) w porównaniu z oceną przeprowadzoną przez jedną osobę zwiększa blisko 4-krotnie współczynnik wykrytych raków piersi. Spełnienie wymogu podwójnego czytania nie zawsze jest jednak możliwe w sytuacji braków kadrowych. Brytyjskie badanie pokazuje, że proporcjonalnie podobna (do podwójnego czytania) liczba raków piersi może być wykrywana w przypadku ceny przez jednego specjalistę, ale z zastosowaniem komputerowego systemu wspomagania oceny mammogramów(ImageChecker DMax computer-aided detection system, version 8.1; Hologic, Beford, MA). Współczynniki te wyniosły odpowiednio 87.2% i 87.7%. Badanie to pokazuje, że ocena mammografu przez jednego specjalistę może być skuteczna w wykrywaniu raka piersi. (Gilbert FJ, Astley SM, Gillan MG, et al: Single reading with computer-aided detection for screening mammography. N Engl J Med 359:1675-1684, 2008)
Inhibitory PARP mogą być skuteczne w leczeniu niektórych opornych na terapię raków piersi. Autorzy dwóch badań podjęli próbę oceny skuteczności nowej klasy leków nazywanej PARP w leczeniu potrójnie negatywnego raka piersi i raka piersi bez mutacji w genie BRCA1. PARP jest wykorzystywany przez komórki nowotworowe w procesie naprawy uszkodzonego przez chemioterapię DNA. Leki, które blokują enzym PARP mogą powstrzymać mechanizm samonaprawialny komórek nowotworowych, a tym samym uczynić je wrażliwszymi na stosowane leczenie.
Jedno z randomizowanych badań II fazy wykazało, że dodanie inhibitora PARP do tradycjnej chemioterapii (gemcytabina z karboplatyną)powodowało wydłużenie tak czasu do wznowy (6,9 vs 3,3 m-ce) jak i przeżyć całkowitych (9,2 vs 5,7 m-cy) u pacjentek z potrójnie negatywnym rakiem piersi (brak receptorów dla estrogenu, progesteronu i HER2).
Obserwacje te zostały potwierdzone przez wyniki innego dużo większego badania. Zaobserwowano w nim, że u 40% pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi bez mutacji w genie BRCA, (u których nie uzyskano remisji pomimo przeprowadzonego leczenia) po podaniu inhibitora PARP uzyskano zmniejszenie masy guza.
Raki piersi związane z występowaniem mutacji w genie BRCA wykazują upośledzoną zdolność reperowania uszkodzonego DNA. Inhibitory PARP wydają się pozbawiać komórkę nowotworową dodatkowego, istniejącego mechanizmu naprawy DNA, promując tym samym jej śmierć.(Tutt A, Robson M, Garber JE, et al: Phase II trial of the oral PARP inhibitor olaparib in BRCAdeficient advanced breast cancer. J Clin Oncol 27: 18s, 2009 (suppl; abstr CRA501)
Postępy w medycynie spersonalizowanej i terapiach celowanych. Onkologia przestała być medycyną opierającą się na standardowym postępowaniu w przypadku wszystkich pacjentów. Postępy wiedzy dotyczącej biologii nowotworów pozwoliły naukowcom rozwinąć celowane terapie, bazujące na charakterystyce genetycznej każdego z pacjentów. Do najistotniejszych osiągnięć 2009 roku w tej dziedzinie należały:
Pierwsza terapia celowana w raku żołądka: po raz pierwszy udowodniono, że trastuzumab, lek szeroko stosowany w leczeniu raka piersi z obecnymi receptorami HER2 moze być skuteczny w innym type nowotworu. Wykazano, że dodanie trastuzumabu do standardowej chemioterapii w zaawansowanym raku żołądka zwiększa przeżycia o 26% u pacjentów, których guz wykazuje wysoką ekspresję białka HER2, w porównaniu do tych otrzymujących standardowe leczenie.
Pierwsza skuteczna immunoterapia w leczeniu neuroblastoma: leczenie przeciwciałami skierowanymi w specyficzną dla nowotworu białka i pomagająca układowi odporności pacjenta zaatakowanie tkanki guza, wykazano że redukuje ryzyko wznowy o 20% w przypadku neuroblastoma wysokiego ryzyka, choroby nerwów obwodowych często dotykającej najmłodszą populację
Cetuximab poprawia wyniki leczenia zaawansowanego raka szyi i głowy: U pacjentów z zaawansowanym rakiem głowy i szyji, badacze pokazali, że dodanie leku skierowanego przeciwko rodzinie receptorów nabłonkowego czynnika wzrostu (EGFR) do terapii przerzutowego raka głowy i szyi podwyższa przeżycia całkowite z 20% do 46%.
Skuteczność leczenia raka płuc geftinibem zależy od obecności mutacji w genie EGFR: w dużym badaniu przeprowadzonym wśród niepalących lub palących sporadycznie Azjatów pokazano, że leczenie pierwszego rzutu gefitinibem spowalnia progresję drobnokomórkowego raka płuc z wykrytą mutacją w genie EGFR, w porównaniu z populacją bez tej mutacji. Badacze wykazali również, że osoby bez obecnej mutacji lepiej odpowiadają na standardową chemioterapię.
Zarejestrowanie nowych terapii celowanych w leczeniu w raka nerki i glejaków: Zaawansowany rak nerki i glejaki są na dzień dzisiejszy jednymi z najbardziej śmiercionośnych i stanowiących największe wyzwanie dla badaczy typami nowotworów. W 2009 roku FDA zarejestrowało terapie przeznaczone dla obydwóch typów nowotworów. Bevacizumab jest pierwszym lekiem od ponad dziesięciu lat, jaki został zarejestrowany w leczeniu glejaków. Rejestracja była oparta na wynikach dwóch badań (w tym jednego II fazy), które wykazały znaczną poprawę w czasie do wznowy i całkowitych przeżyciach. Retrospektywną grupę kontrolną stanowili pacjenci leczeni dotychczas uznawaną za standardową terapią- temolozomidem z radioterapią.
Ten sam lek (w kombinacji z interferonem) został również zarejestrowany w leczeniu przerzutowego raka nerki. Pozwolił on na wydłużenie czasu do progresji i zwiększenie przeżyć całkowitych.
Everolimus został zaakceptowany jako metoda leczenia pacjentów z przerzutowym rakiem nerki u których zawiodło leczenie innymi terapiami celowanymi (sunitinibem i/lub sorafenibem).
Nowe standardy postępowania. W tym roku zostały ogłoszone wyniki wielu, długo oczekiwanych badań, mających duży wpływ modyfikację dotychczas stosowanych sposobów leczenia w przypadku raka raka przewodów żółciowych, płuca i prostaty. Do istotnych badań zaliczono:
Po raz pierwszy ustalono standard postępowania w przypadku raka przewodów żółciwych: Wyniki największego badania jakie do tej pory było adresowane dla pacjentów z zaawansowanym rakiem pęcherzyka i dróg żółciowych potwierdziły, że leczenie skojarzone gemtacybiną i cisplatyną jest najbardziej skutecznym, zwiększającym tak przeżycia całkowite jak i liczbę wznów o blisko jedną trzecią (w porównaniu z gemtacybiną stosowaną w monoterapii)
Terapia podtrzymująca pemetrexedem poprawia przeżycia w zaawansowanym raku płuc. Badacze wskazali, że pemetrexed pozwala zwiększyć przeżywalność u chorych na NSCLC z 3B i 4 stopniem zaawansowania o blisko 50% w porównaniu z pacjentami otrzymującymi w terapii podtrzymującej placebo. Nie odnotowano dużego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W raporcie ASCO podkreśla się, że wyniki tego badania zmieniają standard postępowania z chorymi na NSCLC.
Radioterapia po leczeniu chirurgicznym poprawia przeżycia we wczesnym raku prostaty: Po opublikowaniu wyników tego trwającego ponad 13 lat badania, nowym standardem leczenia mężczyzn z wcześnie wykrytym nowotworem prostaty staje się leczenie chirurgiczne i następująca po nim radioterapia. Postępowanie to w porównaniu z samą prostatektomią zmniejsza ryzyko przerzutów o 29% i poprawia przeżycia o 28%.
Zapobieganie i wczesne wykrywanie raka: zakończone w ostatnich latach badania pozwoliły nam na nowo spojrzeć na najczęściej używane narzędzia, służące wczesnemu wykryciu, monitorowaniu i zapobieganiu chorobie. Do najistotniejszych badań roku 2009 należały:
Oznaczenie poziomu PSA ma minimalny wpływ na zmniejszenie umieralności z powodu raka prostaty: od blisko 20 lat, czyli właściwie od początków zastosowania klinicznego możliwości oceniania poziomu PSA uczeni dyskutowali przydatność rutynowego oznaczanie tego markera. W tym roku wyniki dwóch dużych badań wskazują, że rutynowe oznaczanie PSA ma minimalne, lub nie ma żadnego wpływu na minimalizowanie ryzyka zgonu z powodu raka prostat. Wyniki tego badania na pewno powinny wpłynąć na sposób informowania pacjenta na temat zysków i ryzyka związanego z oznaczaniem poziomu PSA.
Bevacizumab nie zmniejsza ryzyka wznowy we wczesnym raku jelita grubego. Wyniki badania National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project pokazują, że dodanie bevacizumabu do standardowej terpaii stosowanej w raku jelita grubego (5-fluorouracyl, leucovorin i oxaliplatyna) nie wydłuża czasu do wznowy w 2 i 3 stopniu zaawansowania choroby.
Autorzy podkreślają, że publikowany co roku raport jest jedynym i unikatowym przeglądem najważniejszych dokonań w onkologii klinicznej i badaniach podstawowych nad chorobami nowotworowymi.
